Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

germania.one, 18 марта 2019 г.

Лечение и реабилитация: как больничные кассы обманывают пациентов

644 просмотра

Каждые пять лет Карлхайнц Майнхардт должен менять протез ноги до колена. В январе в специализированном магазине ему порекомендовали более современный протез, который прослужит дольше, и мужчина подал заявку в больничную кассу.

Карлхайнц надеялся, что расходы на новый протез (€1000) покроет его медицинская страховка. Заявление рассматривалось несколько недель. Медицинская касса передала заявление в медицинскую службу больничных касс (МДК), где эксперты оценили новый протез и сравнили его с другими вариантами.

Результат: отклонено. МДК отклонила заявку, ссылаясь на документы к заявлению. Новый протез рекомендовал Карлхайнцу и его врач, но, как оказалось, окончательное решение о необходимости предоставления пациенту отдельных услуг принимают не врачи. Инсайдеры даже говорят о том, что в больничных кассах есть внутренние квоты отклонения заявок.

Как же защитить себя?

Что оплачивают медицинские страховые компании? По закону, все медицинские услуги должны быть уместны в конкретном случае, также их стоимость должна быть экономически оправданной, чтобы больничная касса покрыла их. В противном случае больничная касса откажет в оплате. Кроме лекарств, в медицинскую кассу нужно подавать заявку на реабилитацию и замену вспомогательных приспособлений (коленные суставы, протезы и т.д.).

Кто принимает решение по заявке пациента?

Оценку эффективности медицинской услуги проводят не врачи, а специалисты по социальному обеспечению, у которых нет медицинского образования. Это доказывает исследование ВаМS, проведенное в АОК, TесНniКеr КrаnКеnКаssе (ТК), ВаrМеr и ККН, в которых застрахованы две трети из всех 72,4 миллиона застрахованных лиц в Германии. В свою защиту эти компании заявляют, что их сотрудники высококвалифицированные. Доктор Хайнц Лейденкирхен более 10 лет работает экспертом МДК, и для него неприемлемо, что такие важные решения принимают лица без профильного медицинского образования. Ведь от этих решений зависит здоровье людей. У него однажды был случай, когда специалисты по социальному обеспечению отказали в необходимой реабилитации пациентке, и она в итоге осталась инвалидном. Но даже в МДК решения не всегда принимают эксперты-врачи. Вспомогательные сотрудники нередко составляют даже целые экспертизы, а врач только ставит свою подпись под ними.

Когда больничная касса должна обращаться в МДК?

Закон гласит, что в МДК больничной кассе нужно обращаться, если это необходимо в соответствии с типом, серьезностью, продолжительностью или частотой заболевания. Когда возникает такая необходимость, решают сами сотрудники кассы. Обычно это не контролируется. АОК, ТК, ВаrМеr и ККН и в этом вопросе ссылаются на высокую квалификацию своих сотрудников.

Существует ли квота отклонения заявок пациентов?

Да, хотя все больничные кассы отрицают это. По словам инсайдеров, в каждой большой медицинской кассе есть конкурирующие команды. У кого из них самый высокий процент отклоненных заявок, у того самые высокие премии.

Как правильно подать заявку на оплату реабилитации?

Заявку всегда должен составлять лечащий врач. Сопроводительные письма от застрахованных не имеют никакого значения для больничной кассы. Сотрудники касс и эксперты МДК принимают во внимание только данные от врачей. Совет: на последней странице формы заявки есть поле, в котором нужно указать, кто дает распоряжение на подачу заявки. Там необходимо отметить «врач». Как часто МДК принимает решения о реабилитации? По закону больничные кассы должны подавать каждое четвертое заявление на рассмотрение в МДК. Доля заявок по реабилитации среди них варьируется. В 2017 году ККН представила в МДК около 12 тысяч из 28 тысяч заявок (44%), ВаrМеr – 56 тысяч из 150 тысяч (З7%), и ТК – 27 151 из 102 тысяч (27%). АОК данных не представила. Источник: вilД.Де В общей сложности в 2017 году эксперты МДК рассмотрели около 700 тысяч заявок о реабилитации со всей Германии.

На что в заявках эксперты МДК обращают внимание?

По словам Лейденкирхена, важную роль играют не диагнозы, а сигнальные слова, которые увеличивают вероятность принятия положительного решения. Для заявок о реабилитации – это физические ограничения. Врач должен подробно описать, насколько будет ограничена повседневная жизнь пациента без необходимой реабилитации. То же самое относится и к вспомогательным приспособлениям, таким как протезы.

Что делать, если заявка отклонена?

В этом случае поможет подача жалобы или иска. Большинство больничных касс меняют свои решения сразу по получении жалобы, зная, что социальный суд в основном удовлетворяет иски пациентов. Важно знать: если больничная касса не присылает письменное уведомление об отклонении заявки о реабилитации в течение З недель после подачи, то эта заявка считается утвержденной.

Галина КРУТИКОВА

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »